Formulaire adhésion

Association Française de Prévention, Alerte et Information des Citoyens

Chemin de l'Abricot - Parc Delta
30230 Bouillargues
Tél. : 04.48.06.00.96
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Sirene-Associations : 879 464 931

BULLETIN D’ADHÉSION 2020

IDENTITÉ

Les informations indiquées font l’objet d’un traitement informatisé destiné à organiser la diffusion d’informations et le suivi comptable des adhérents de l’AFPAIC. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification. Pour exercer ce droit, veuillez adresser un mail à : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. . Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

Type d'adhésion	[type_membre]
Nom personne morale	[nom_pers_moral]
Représenté par	[nom_prenom]
Adresse	[adresse]
Numéro de téléphone	[telephone]
Email	[email]
Date de début de l'adhésion	[date]

COTISATION ANNUELLE AFPAIC

La cotisation annuelle est basée par rapport au nombre d'habitants recensés dans la ville où se situent les membres adhérents. (Références de base de la population: Source INSEE 2017)

COTISATION PAR ADHÉRANT	Quantité	Cotisation Unitaire	Montant de la cotisation
Villes de moins (-) de 1000 habitants (200€)	[min_villes]	[price_min_villes] €	[price_total_min_villes] €
Villes de plus (+) de 1000 habitants (400€)	[max_villes]	[price_max_villes] €	[price_total_max_villes] €
	TOTAL : [total] €

Bulletin à retourner signé ;

Par courrier : AFPAIC - Chemin de l'Abricot, Parc Delta - 30230 Bouillargues
Par émail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Fait à Bouillargues, le [date]

[nom_pers_moral]

AFPAIC

Nom et Signature

Michel COINT

[nom_prenom]

Président de l'AFPAIC